Stress post traumatico e psicoterapia

Criteri diagnostici del PTSD – Disturbo da Stress Post Traumatico

Attualmente il DSM-5 descrive per il PTSD quattro gruppi di sintomi:

1. sintomi intrusivi (ricordi ricorrenti, sogni ricorrenti, flashback, sofferenza psichica o reazioni fisiologiche collegate a fattori che simboleggiano o assomigliano all’evento)
2. sintomi di evitamento di situazioni che evocano il trauma
3. alterazioni negative di pensieri ed emozioni (amnesie, negatività, persecutorietà, colpevolizzazione, rabbia, vergogna, colpa, distacco, anedonia)
4. alterazioni dell’arousal (irritabilità, scatti di rabbia, ipervigilanza, risposte di allarme)

Questi criteri diagnostici però sono solo una mappa orientativa. I limiti più importanti delle classificazioni diagnostiche e dell’inquadramento nosografico possono essere, infatti, riassunti in tre grandi aree: la prima riguarda il fatto che i manuali diagnostici descrivono reazioni ad uno o a limitati eventi circoscritti nel tempo, non colgono l’impatto evolutivo del trauma infantile e soprattutto non descrivono le forme cliniche con cui si manifestano i traumi, piccoli e grandi, ripetuti nel tempo.

Dal Trauma ai Traumi

In realtà lo studio del PTSD e del trauma psichico non serve solo per comprendere e affrontare le difficoltà legate ad un evento stressante di grande entità, ma sono alla base della concettualizzazione stessa del disagio psicologico. Il disagio psicologico riscontrabile in vari tipi di quadri clinici può essere concettualizzatile come esito di esperienze di traumi relazionali multipli, protratte nel tempo, durante la storia di sviluppo. Infatti gli effetti delle esperienze traumatiche possono essere diverse, per quantità e qualità, ma sono comunque osservabili nel presente nella messa in atto di processi dissociativi della coscienza. Fin dalla primissima infanzia, ciascuno sviluppa un proprio modo di essere e sentire in relazione alle esperienze intersoggettive e questo costruisce il modo in cui verrà attribuito significato a tutte le esperienze successive. È per questo che qualsiasi problema, sintomo, sintomatologia è l’esito attuale del processo ricorsivo di costruzione dell’esperienza e dunque è la modalità, soggettivamente “migliore” (che non significa necessariamente “la più economica” da un punto di vista emotivo), per adattarsi al proprio ambiente. Il modo di relazionarsi di una persona è congruente al modo che ha trovato per minimizzare il pericolo e massimizzare il conforto rispetto alle figure di attaccamento. In base a queste premesse teoriche lo psicoterapeuta non è interessato alla realtà dei fatti, ma deve comprendere il senso e la funzione di come in cui la persona costruisce e ha costruito la propria esperienza.Si tratta di ricostruire e comprendere l’esperienza vissuta dalla persona all’interno della storia delle sue relazioni intersoggettive con le figure di attaccamento, e come questa esperienza ha contribuito alla costruzione della propria immagine di sé e degli altri.
Esperienze traumatiche intersoggettive precoci comportano la difficoltà a integrare le sensazioni connesse ai traumi, a discriminare le relazioni rispetto alla minaccia percepita nel fidarsi/affidarsi all’altro e a costruire un’immagine definita e integrata di sé. Fidarsi di un altro potenzialmente pericoloso, infatti, espone la persona alla vulnerabilità: è per questo che può risultarle preferibile non fidarsi aprioristicamente di nessuno.

Psicoterapia

Fase I

La prima fase di un intervento terapeutico avrà come obiettivo principale la costruzione della fiducia e della sicurezza nella relazione. Si tratta di avvicinarsi lentamente e di permettere all’altro di farsi osservare per il tempo necessario a sentirsi sicuro nella dinamica relazionale.
La relazione terapeutica, infatti, per caratteristiche proprie, è sempre da considerare una potenziale “minaccia” per la persona con esperienze traumatiche. Le forme dissociative del ricordo delle esperienze traumatiche rappresentano una autoprotezione che, solo attraverso la fiducia e la sensazione di sicurezza, può essere via via ritenuta meno necessaria.
In una prima fase dunque non serve e anzi può essere controproducente sollecitare ricordi del trauma: il racconto del trauma, se indotto troppo precocemente, in un certo senso può divenire una ripetizione del trauma stesso. Si tratta piuttosto di accogliere i sintomi come qualcosa di cui la persona ha attualmente bisogno, senza criticarli né porsi nell’ottica che vadano eliminati. L’accettazione del professionista si traduce così nell’accettazione della persona rispetto a se stessa. Si lavora dunque su situazioni problematiche non riferite al trauma e presentate dalla persona, attraverso la ricostruzione dell’evento (cfr. “moviola” di Guidano o “momento per momento” di Stern), aiutando la persona a ricollegare le sensazioni provate al momento per accettare le proprie sensazioni validando la loro esistenza. Si aiuta inoltre la persona a comprendere cosa è avvenuto nelle dinamiche intersoggettive all’interno dell’episodio, attribuendo senso al ruolo delle persone coinvolte. Si lavora inoltre per aiutare la persona a comprendere come le aspettative (anticipazioni) rispetto a se stessa e agli altri di oggi siano riconducibili alle esperienze di relazione passate.

Fase II

Una seconda fase può essere possibile solo se la persona ha percepito una sufficiente fiducia. Così può rientrare in contatto con alcune memorie relative al trauma. Quando immagini corporee emergono spontaneamente durante il colloquio e indicano il riaffiorare di sensazioni dissociate a questo punto si può svilupparle metaforicamente e/o a livello immaginativo al fine di accedere a memorie traumatiche e riconnettere le sensazioni al contesto degli eventi. Ancora però chiedere ulteriori dettagli delle memorie traumatiche oltre quelli prodotti spontaneamente può essere eccessivamente minaccioso.
La sintonizzazione affettiva persona/terapeuta durante la rievocazione delle memorie traumatiche svolge una funzione evolutiva: la persona infatti può sperimentare contemporaneamente affetti negativi e positivi, permettendo di dare senso e legittimità alle proprie sensazioni attuali e passate.

Fase III

È il momento della terza fase, quella del riconoscimento, validazione e reintegrazione degli stati dissociati del Sé: una rilettura “integrata” della propria esperienza permette di comprendere le proprie modalità di porsi rispetto a sé e al mondo.
Rientrare in contatto con la propria storia e comprendere cosa e come le esperienze intersoggettive hanno portato a costruire le aspettative (anticipazioni) su come funzionano i rapporti umani, sulla immagine di me e degli altri ecc., comprendere come e perché si tende a riprodurre nell’oggi i meccanismi che storicamente hanno portato al malessere, può favorire la rilettura del passato e del presente fino a modificare il proprio modo di funzionare nel presente… per il futuro.